WAMP

Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System

Sozialwissenschaftliche Längsschnittsanalyse der Auswirkungen des DRG-Systems auf den pflegerischen und medizinischen Dienstleistungsprozess und
die Versorgungsqualität im Krankenhaus.

Arbeitsgruppe Public Health (Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung) und
Zentrum für Sozialpolitik (Universität Bremen)

Ziele und sozialpolitische Bedeutung der Studie

Die Dienstleistungsarbeit in den deutschen Krankenhäusern beeinflusst direkt und oft irreversibel Leben und Gesundheit von jährlich über 16 Millionen Patienten, einem Fünftel der Bevölkerung. Das Krankenhaus ist zu einem wichtigen Bestandteil der Lebenswelt der Bürgerinnen und Bürger geworden. Die meisten Bürger werden im Krankenhaus geboren und ein großer Teil von ihnen stirbt im Krankenhaus. Die Zuverlässigkeit des Krankenhauses ist Grundlage ihres Vertrauens, im Bedarfsfall schnellen und chancengleichen Zugang zu einer wirksamen Krankenhausbehandlung zu haben. Dieses Vertrauen hat den Charakter eines öffentlichen Gutes und ist ein wesentlicher Bestandteil des Lebensstandards auch derjenigen Menschen, die das Krankenhaus de facto nicht in Anspruch nehmen.

Die deutschen Krankenhäuser wiederum stehen in einem Prozess tief greifender Veränderungen. Die bevorstehende Umstellung der gesamten Krankenhausfinanzierung auf ein diagnosebezogenes Fallpauschalensystem (Diagnosis-Related Groups = DRGs) gilt als das folgenreichste einzelne Reformelement in der Gesundheitspolitik der letzten Jahrzehnte. Alle Leistungen des Krankenhauses (Ausnahme Psychiatrie) sollen einheitlich definiert, pauschaliert und vergütet werden. Das Reformziel besteht darin, die Krankenhäuser verstärkt zu wirtschaftlichem Verhalten zu motivieren, eine effizientere Krankenhausversorgung zu erreichen, überflüssige Leistungen zu reduzieren, die Verweildauer (weiter) zu senken und Kapazitäten abzubauen ohne die Qualität der Versorgung zu verschlechtern. Der Umstellungsprozess wird als äußerst komplex und in seinen Auswirkungen unvorhersehbar angesehen. Offen ist nicht nur, inwieweit die positiven Reformziele einschließlich der damit einhergehenden Gestaltungschancen realisiert werden können, sondern auch, ob und in welchem Umfang nicht intendierte unerwünschte Effekte auftreten und wie ihnen begegnet werden kann.

Vor diesem Hintergrund zielt das Projekt darauf, sowohl die Entwicklungschancen des Umstellungsprozesses auf das DRG-System als auch die nicht intendierten Versorgungsrisiken zu identifizieren. Die Implementierung des Fallpauschalengesetzes erfolgt über mehrere Jahre und mehrere inhaltliche Stufen, die durch das Projekt begleitet werden sollen.

sozialwissenschaftlicher Ansatz

Der inhaltliche und forschungsökonomische 'archimedische Punkt', an dem wir ansetzen ist der medizinische und pflegerische Dienstleistungsprozess bzw. die Krankenhausarbeit. Medizinische und pflegerische Dienstleistungen sind dadurch gekennzeichnet, dass Produktionstätigkeit und Konsumtion zugleich in einem Prozess ('uno actu') erfolgen. Um sowohl die Patienten- als auch die Organisationsperspektive erfassen und zueinander in Beziehung setzen zu können, wird das Krankenhaus als ein soziales System betrachtet, das durch die Produktion medizinischer und pflegerischer Dienstleistungen strukturiert wird. Nach unserem Verständnis sind die Patienten darin keine jenseits der Produktion stehenden Abnehmer bzw. Konsumenten, sondern Bestandteil dieses Produktionsprozesses selbst. In den medizinischen und pflegerischen Arbeitsprozessen spielen sie eine Doppelrolle als 'Arbeitsgegenstand' und 'Mitproduzent'. Als Arbeitsgegenstand (am deutlichsten ausgedrückt durch die Lage auf dem Operationstisch im narkotisierten Zustand) sind sie Objekte, während sie überall dort, wo es auf ihre Motivation und ihr Verhalten ankommt und sie ihr Selbstbestimmungsrecht ausüben (können), auch Subjekte und Mitproduzenten im medizinisch-pflegerischen Arbeitsprozess sind. Nahezu jeder Aspekt des Wandels dieser Arbeitsprozesse bzw. der Krankenhausorganisation beeinflusst ihre Lage und damit die Qualität der Versorgung.

Erhebungsdesign

Zur Untersuchung der Folgen der DRG-Einführung wurde ein mehrdimensionales Längsschnittdesign entwickelt:

• Aufgrund der zentralen Bedeutung der Krankenhausdienstleistung als Arbeits- und Interaktionsprozess mit dem Patienten wurden zwei in sich selbständige, aber inhaltlich, zeitlich und methodisch aufeinander abgestimmte Projekte konzipiert, die jeweils auf unterschiedliche Dimensionen des Dienstleistungsprozesses zielen. Bei den Projekten, die parallel durchgeführt werden, handelt es sich um eine Ärzte- bzw. Pflegekrafterhebung, die von der Hans-Böckler-Stiftung gefördert wird, und eine Patientenerhebung, die als Eigenprojekt von ZeS und WZB durchgeführt wird. Die Ergebnisse der Projekte sollen systematisch aufeinander rückbezogen werden, um so die Untersuchung der medizinischen und pflegerischen Dienstleistungsarbeit sowohl zu erweitern als auch zu kontrollieren.
• Die Veränderungen, die die Einführung des DRG-Systems für den Dienstleistungsprozess und die Versorgungsqualität hat, können nur dann angemessen erfasst und bewertet werden, wenn die Ausgangslage bekannt ist. Die erste Erhebungswelle fand deshalb - aus Eigenmitteln von ZeS und WZB finanziert – vor bzw. kurz nach der zunächst freiwilligen Umstellung auf DRG statt. Die beiden nächsten Wellen sollen die Veränderungen während der Konvergenzphase und am Ende der Umstellung auf DRG abbilden.

Das von der Hans-Böckler-Stiftung geförderte Projekt legt den Schwerpunkt der Erhebung und Analyse auf die Versorgung aus der Arbeits- und Beschäftigtenperspektive. Das umfasst die beiden Variablen "Arbeit" und "Interaktion" (s. Abbildung). Im Zentrum der Erhebungen stehen das pflegende und ärztliche Personal. Kern der Untersuchung sind in drei Wellen wiederholt durchgeführte Befragungen zur Arbeit und Versorgungsqualität aus der Sicht der Ärzte und Pflegekräfte. Ergänzt werden diese Erhebungen durch empirische Fallstudien in ausgewählten deutschen Krankenhäusern sowie durch die Beteiligung von Fokusgruppen aus Patienten, Pflegekräften und Ärzten.

Das zweite, parallel begonnene Eigenprojekt untersucht ebenfalls die Interaktionsbeziehungen, im Zentrum stehen dabei aber die Erfahrungen der Patienten und die Variable "Interaktion" aus der Patientenperspektive. Empirische Grundlagen des Eigenprojekts sind wiederholte schriftlich standardisierte Befragungen von ca. 6.000 Versicherten der bundesweit vertretenen Gmünder Ersatzkasse (GEK), die vor nicht länger als zweieinhalb Monaten aus einer Krankenhausbehandlung entlassen wurden. Hinzu kommen Auswertungen von Routinedaten dieser Krankenkasse.

 Abbildung: Variablenstruktur des Gesamtprojekts

 
Stand des Projekts (September 2004)

Für alle drei Untersuchungsfelder sind Fragebögen entwickelt und mehrfach (in Fokusgruppen und Probeerhebungen) getestet worden. Die erste Patienten- und Pflegekraftbefragung wurde 2003 durchgeführt und ist inzwischen ausgewertet. Die erste Ärztebefragung wurde Anfang 2004 durchgeführt und ist in der Auswertung.